The enigma of aluminum deposition in bone tissue from a patient with chronic kidney disease: a case report / O enigma da deposição de alumínio no tecido ósseo de um paciente com doença renal crônica: relato de caso

ABSTRACT About four decades ago, the relationship between dialysis-dementia and aluminum (Al) began to be established. The restriction of drugs containing Al and improvements on water quality used for dialysis resulted in the clinical disappearance of Al intoxication. However, high prevalence of Al deposition in bone tissue from Brazilian dialysis patients is still being detected. Through the case report of a patient on hemodialysis (HD) for one year, presenting significant Al deposition in bone tissue, we speculated if this problem is not being underestimated. We used extensive investigation to identify potential sources of Al exposure with a careful review of medication history and water quality controls. Al concentration was measured by different methods, including mass spectrometry, in poly-electrolyte concentrate solutions and solution for peritoneal dialysis, in an attempt to elucidate the possible sources of contamination. The objective of this case report is to alert the medical community about a potential high prevalence of Al deposition in bone tissue and to discuss the possible sources of contamination in patients with chronic kidney disease (CKD).

RESUMO Cerca de quatro décadas atrás, a relação entre demência relacionada à diálise e alumínio (Al) começou a ser estabelecida. A restrição de medicamentos contendo Al e melhorias na qualidade da água utilizada na diálise resultaram no desaparecimento clínico da intoxicação por Al. Contudo, no Brasil continua a ser identificada uma elevada prevalência de deposição de Al no tecido ósseo de pacientes em diálise. O presente relato de caso de um paciente em hemodiálise (HD) há um ano com deposição significativa de Al no tecido ósseo nos leva a especular se esse problema não tem sido subestimado. Realizamos uma ampla investigação para identificar possíveis fontes de exposição ao Al, com uma revisão cuidadosa do histórico de medicação e dos controles de qualidade da água. A concentração de Al foi medida por diferentes métodos, incluindo espectrometria de massa, nos concentrados polieletrolíticos para hemodiálise e soluções de diálise peritoneal, na tentativa de elucidar as possíveis fontes de contaminação. O objetivo do presente relato de caso é alertar a comunidade médica sobre uma possível elevada prevalência de deposição de Al no tecido ósseo e discutir as possíveis fontes de contaminação nos pacientes com doença renal crônica (DRC).

Advanced glycation end-products (AGEs) accumulation in skin: relations with chronic kidney disease-mineral and bone disorder / Acúmulo dos produtos finais da glicação avançada (AGEs) na pele: relações com o distúrbio mineral e ósseo na doença renal crônica

Abstract Introduction: Chronic kidney disease (CKD) is associated with high morbidity and mortality rates, main causes related with cardiovascular disease (CVD) and bone mineral disorder (CKD-BMD). Uremic toxins, as advanced glycation end products (AGEs), are non-traditional cardiovascular risk factor and play a role on development of CKD-BMD in CKD. The measurement of skin autofluorescence (sAF) is a noninvasive method to assess the level of AGEs in tissue, validated in CKD patients. Objective: The aim of this study is analyze AGEs measured by sAF levels (AGEs-sAF) and its relations with CVD and BMD parameters in HD patients. Methods: Twenty prevalent HD patients (HD group) and healthy subjects (Control group, n = 24), performed biochemical tests and measurements of anthropometric parameters and AGEs-sAF. In addition, HD group performed measurement of intact parathormone (iPTH), transthoracic echocardiogram and radiographies of pelvis and hands for vascular calcification score. Results: AGEs-sAF levels are elevated both in HD and control subjects ranged according to the age, although higher at HD than control group. Single high-flux HD session does not affect AGEs-sAF levels. AGEs-sAF levels were not related to ventricular mass, interventricular septum or vascular calcification in HD group. AGEs-sAF levels were negatively associated with serum iPTH levels. Conclusion: Our study detected a negative correlation of AGEs-sAF with serum iPTH, suggesting a role of AGEs on the pathophysiology of bone disease in HD prevalent patients. The nature of this relation and the clinical application of this non-invasive methodology for evaluation AGEs deposition must be confirmed and clarified in future studies.

Resumo Introdução: A doença renal crônica (DRC) apresenta elevadas taxas de morbidade e mortalidade, sendo a doença cardiovascular (DCV) e o distúrbio mineral e ósseo da DRC (DMO-DRC) complicações frequentes. As toxinas urêmicas, dentre elas os produtos finais da glicação avançada (AGEs), são fatores de risco cardiovascular não tradicionais e se encontram envolvidas no desenvolvimento do DMO-DRC na DRC. A medida da autofluorescência da pele (sAF) é método não invasivo para quantificação do acúmulo tecidual de AGEs validado em pacientes portadores de DRC. Objetivos: O objetivo deste estudo é avaliar as relações entre os AGEs medidos por sAF (AGEs-AF) e parâmetros de DCV e DMO-DRC em pacientes em hemodiálise (HD). Métodos: 20 pacientes em HD (grupo HD) e 24 indivíduos hígidos (grupo controle) foram submetidos à análise bioquímica sérica, medidas antropométricas e de sAF. O grupo HD realizou medida de hormônio intacto da paratireoide (PTHi), ecocardiograma transtorácico e radiografias de pelve e mãos para pesquisa de calcificação vascular. Resultados: Os níveis de AGEs-sAF foram elevados para a idade nos grupos HD e controle, porém mais elevados no grupo HD. Sessão única de HD de alto-fluxo não afetou os níveis de AGEs-sAF. Os níveis teciduais de AGEs não se correlacionaram com massa ventricular, espessura de septo interventricular ou calcificação vascular no grupo HD. Os níveis de AGEs-sAF se correlacionaram negativamente com os níveis séricos de PTHi. Conclusão: Nosso estudo detectou correlação negativa entre os níveis de AGEs-sAF e os níveis séricos de PTHi, sugerindo que os AGEs estejam envolvidos na fiosiopatologia da doença óssea em pacientes em HD. A natureza desta relação e a aplicação clínica deste método não invasivo de avaliação do acúmulo tecidual de AGEs deve ser confirmada e elucidada por estudos futuros.

Hypercalcemia in children: three cases report with unusual clinical presentations / Hipercalcemia em crianças: relato de três casos com apresentações clínicas incomuns

Abstract Hypercalcemia is a rare condition in childhood; the most common causes are primary hyperparathyroidism, malignancy, prolonged immobilisation, thyrotoxicosis, thiazide diuretic, supplements containing calcium, milk-alkali syndrome, vitamin D intoxication, infections and idiopathic. We present three cases of severe hypercalcemia of unusual causes in children. The first patient had high fever, poor general condition, weight loss and myalgia. Extensive preliminary investigation did not define the etiology, but a review of medical history revealed prolonged contact with pet bird and a positive serology for Chlamydia confirmed the diagnosis of psittacosis. The second patient had generalized lymphadenopathy and hepatosplenomegaly with fever a month ago. Paracoccidioides brasiliensis was identified in myelogram; the patient showed partial improvement with the use of co-trimoxazole, with subsequent emergence of multiple osteolytic lesions. A smear of gastric lavage was positive for Mycobacterium tuberculosis and the patient was treated with rifampicin, isoniazid, ethambutol and pyrazinamide, with improvement of clinical condition. The third patient was treated by hypercalciuria and idiopathic hypomagnesiuria with daily use of cholecalciferol; the patient had a two quilograms of weight loss in the past two months. No cause of hypercalcemia could be detected in laboratory workout. The capsules of cholecalciferol were analyzed and presented an amount of 832,000 IU of vitamin D per capsule. Acute hypercalcemia in childhood may be due to exogenous vitamin D intoxication, as well as infectious causes. The possible causal relationship between psittacosis and occurrence of hypercalcemia alert to the need for detailed investigation of the epidemiological antecedents.

Resumo A hipercalcemia é uma condição pouco comum na infância; dentre as causas mais comuns destacam-se hiperparatireoidismo primário, neoplasia, imobilização prolongada, tireotoxicose, diurético tiazídico, suplementos contendo cálcio, síndrome leite-álcali, intoxicação por vitamina D, infecções e causa idiopática. Apresentamos três casos de hipercalcemia grave por causas incomuns em crianças. O primeiro paciente tinha história de febre alta acompanhada de queda do estado geral, emagrecimento e mialgia. Extensa investigação preliminar não definiu a etiologia, porém uma revisão da história clínica revelou contato prolongado com ave de estimação e uma sorologia positiva para clamídia confirmou o diagnóstico de psitacose. O segundo paciente apresentava adenomegalia generalizada e hepatoesplenomegalia acompanhadas de febre por um mês, tendo sido identificado Paracoccidioides brasiliensis no mielograma; o paciente apresentou melhora parcial com uso de sulfametoxazol+trimetoprima, com posterior surgimento de múltiplas lesões osteolíticas. Uma baciloscopia do lavado gástrico foi positiva para Mycobacterium tuberculosis, tratado com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, com boa evolução. O terceiro paciente já era acompanhado por hipercalciúria e hipomagnesiúria idiopáticas e fazia uso diário de colecalciferol; perdeu dois quilogramas nos últimos dois meses. Nenhuma causa de hipercalcemia pôde ser detectada nos exames laboratoriais. As cápsulas de colecalciferol foram analisadas e encontrou-se uma quantidade de 832.000 UI de vitamina D. A hipercalcemia aguda na infância pode ser decorrente de intoxicação exógena por vitamina D, bem como de causas infecciosas. A possível relação causal entre psitacose e ocorrência da hipercalcemia alerta para a necessidade de investigação detalhada dos antecedentes epidemiológicos.

Patient in chronic hemodialysis with right atrial mass: thrombus, fungal endocarditis or atrial myxoma? / Paciente em hemodiálise crônica com massa em átrio direito: trombo, endocardite fúngica, ou mixoma atrial?

Abstract We present the case report of a 19-year-old patient with chronic kidney disease due to chronic glomerulonephritis, in hemodialysis (HD) by central catheter, with the incidental finding of a mass of 28x16 mm in right atrium (RA). The diagnosis of thrombus, infective endocarditis or myxoma were considered. Given the context of immunosuppression and difficult access vascular therapeutic practice has proved complex. Although Doppler echocardiography suggested thrombus in RA, nuclear magnetic resonance imaging (MRI) indicated for the diagnosis of myxoma in RA. In both conditions, the proposed surgical approach was limited by intense immunosuppression history and the risk of infectious complications. Throughout the treatment, the general state of K.M.F. remained satisfactory and revealed no signs or symptoms related to atrial dysfunction. The absence of fever and negative blood cultures excluded infective endocarditis. Prior echocardiogram report without masses in the RA decreased the chance of cardiac myxoma. The therapeutic response to anticoagulation confirmed the diagnosis of thrombosis. After 180 days of anticoagulation, there was significant reduction in mass. The patient developed asymptomatic. The diagnosis of mass in RA can be a challenge and only the evolution of the case was able to guide the appropriate conduit. While MRI has high sensitivity and specificity for the diagnosis of cardiac myxoma, the interpretation of images can be subjective. Controversial point is the removal of the catheter in such cases, which is subject discussed throughout the report.

Resumo Apresentamos o relato de caso de uma paciente de 19 anos com doença renal crônica devido à glomerulonefrite crônica e em hemodiálise (HD) por cateter central, com o achado incidental de uma massa de 28x16 mm em átrio direito (AD). Foram considerados os diagnósticos de trombo, endocardite infecciosa ou mixoma. Devido ao contexto de imunossupressão e dificuldade de acesso vascular, a condução terapêutica revelou-se complexa. Apesar de Ecodopplercardiograma sugerir trombo em AD, imagens de ressonância nuclear magnética (RNM) apontaram para o diagnóstico de mixoma em AD. Nas duas condições a proposta de abordagem cirúrgica esteve limitada pelo histórico de imunossupressão intensa e o risco de complicações infecciosas. Ao longo do tratamento, o estado geral de K.M.F. manteve-se satisfatório e não foram observados sinais ou sintomas relacionados a disfunção atrial. A ausência de febre e hemoculturas negativas excluíram endocardite infecciosa. O relato de ecocardiograma prévio sem massas em AD tornou menor a possibilidade de mixoma cardíaco. A resposta terapêutica à anticoagulação confirmou o diagnóstico de trombo. Após 180 dias de anticoagulação, houve redução significativa da massa. A paciente evoluiu assintomática. O diagnóstico de massa em AD pode ser um desafio e somente a evolução foi capaz de guiar a conduta apropriada. Apesar da RNM ter elevada sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de mixoma cardíaco, a interpretação de imagens pode ser subjetiva. Ponto controverso é a retirada de cateter nesses casos, que é assunto discutido ao longo do relato.